MOF/ Human Factors – Ursachen menschlicher Fehler

Die Prozess- und Aufgabenkomplexität nimmt im betrieblichen Alltag stetig zu. Damit steigt auch die Gefahr des Fehlverhaltens. Üblicherweise können in Unternehmen branchenunabhängig stets ähnliche Fehlermuster und -quellen ausgemacht werden. Viele Zwischenfälle entstehen dabei gänzlich durch betriebseigene Umstände. Es waren Fehlerursachen an zwischenmenschlicher Natur oder in der Interaktion zwischen Mensch und Maschine oder Systemen. Häufig können in Unternehmen branchenunabhängig ähnliche Fehlermuster und -quellen ausgemacht werden. Da die menschlichen und organisatorischen Faktoren (MOF) ein Sammelbegriff für alle psychischen, kognitiven und sozialen Einflussfaktoren sind, die zwischen menschlichen und technischen Systemen wirken, verwundert es nicht, dass die Ursachen von menschlichen Fehlern oft jedermann bekannt sind. Sie geraten aber in der täglichen Praxis in den gedanklichen Hintergrund. Dies sollte und muss nicht passieren.

Die Ursachen liegen aber nur selten in mangelndem Fachwissen oder dessen unzureichender Umsetzung. Es ist stets das menschliche Leistungsvermögen mit allen Fähigkeiten und Grenzen, das Auswirkungen auf das Handeln im Verhältnis Mensch zu Mensch und Mensch zu Maschine hat. In den komplexen Strukturen hocharbeitsteiliger Leistungserbringung mangelt es den Akteuren an systemischen Informationen. Oft kann Führung nicht immer dort erfolgen, wo sie gerade gebraucht wird – dennoch müssen ständig Entscheidungen getroffen werden. Gepaart mit persönlichem Stress, zeitlichem Druck, sozialen Normen sowie Mangel an Teamwork oder Kommunikation stoßen Mitarbeiter hier an die Grenzen ihres Leistungsvermögens. Fehler entstehen, Produkt und Kunde sind nicht mehr im Vordergrund der Leistungsziele. Hier hilft das Dirty-Dozen-Konzept. Es ist eine Auflistung der zwölf häufigsten Gründe für menschliche Fehler.

Gordon Dupont, ein Mitarbeiter der kanadischen Luftfahrtbehörde, wertete hierzu Ende der 1970er Jahre die häufigsten Fehler in der Luftfahrt aus und fasste diese zu einem Gedankengerüst zusammen. Gelänge es, diese zwölf Fehlerarten auszulöschen oder unter Kontrolle zu bringen, ließe sich ein sehr hoher Prozentsatz MOF bedingter Vorkommnisse und Unfälle im betrieblichen Alltag vermeiden. Die folgende Aufzählung zeigt diese 12 größten menschlichen Gefahren (Dirty Dozen), die eine fehlerhafte Arbeitsausführung zur Folge haben können.

Das Dirty Dozen:

• Mangel an Kommunikation
• Mangel an Teamwork
• Mangel an Aufmerksamkeit
• Stress
• Mangel an Ressourcen
• Ermüdung & Erschöpfung
• Soziale Normen
• Druck
• Mangel an Können & Wissen
• Fehlende Durchsetzungsfähigkeit
• Selbstgefälligkeit
• Ablenkung (durch private Probleme oder suboptimale Arbeitsumgebung)

Viele MOF orientierte Maßnahmen werden Ihnen bekannt vorkommen. Einige werden Sie möglicherweise als Binsenweisheiten abtun. Aber auch diese Maßnahmen müssen Sie umsetzen, wenn Sie durch MOF bedingte Fehler reduzieren wollen. In der täglichen Praxis erfordert die Umsetzung gerade bei den Selbstverständlichkeiten harte Arbeit an sich selbst und am Team.

Vor dem Hintergrund der immer stärkeren Verzahnung von Mensch und technischen Systemen einerseits sowie einer zunehmenden Aufgabenkomplexität andererseits gewinnt also die Auseinandersetzung mit den MOF eine stetig wachsende Rolle. Um die Folgen technischer und menschlicher Fehler zu reduzieren und so zu einer Verbesserung von Sicherheit und Leistungsfähigkeit der gesamten Organisation beizutragen, sollten entsprechende Aktivitäten darauf ausgerichtet sein:

• das Arbeitsumfeld auf die Bedürfnisse des Mitarbeiters auszurichten,
• die Aufgaben und Verantwortlichkeiten zwischen den Mitarbeitern & zwischen Mensch und Maschine eindeutig und transparent zu verteilen
• die Risiken an den Schnittstellen zu identifizieren und sichtbar zu machen,
• Tools anzuwenden, die das Auftreten von menschlichen Fehlern minimieren.

Da Vorkommnisse im Cockpit oder am Flugzeug selbst dramatische Folgen haben können, verfügt die Luftfahrt in der Beherrschung dieser latenten Risiken über jahrzehntelange Erfahrungen. In der Luftfahrt hat die strukturierte Auseinandersetzung mit Human Factors Anfang der 1980er begonnen. Dabei richtete sich der Blickwinkel zunächst ausschließlich auf Sicherheit im Flugbetrieb. Erst einige Jahre später setzte sich die Erkenntnis durch, dass auch in anderen Bereichen der Luftfahrt die Gefahr von Flugvorkommnissen und -unfällen durch ein geschärftes Bewusstsein hinsichtlich menschlicher Faktoren reduziert werden kann.

Dies hat zur Einführung obligatorischer Human Factors Schulungen bei großen Teil des Luftfahrtpersonals (Crews, Mechaniker, Ingenieure, ATC, etc.) geführt. Diese Trainings haben zum Ziel, die Erkenntnisse, die zum Verständnis menschlicher Fehlern beitragen, bei den handelnden Personen auf allen betrieblichen Ebenen zu thematisieren. Auf diese Weise werden zugleich mittelbare und ggf. unmittelbare Ursachen und Folgen von menschlichen Fehlern aufgezeigt und damit eine sicherere und effektivere Arbeitsdurchführung ermöglicht.

Einen wichtigen Bestandteil in der Auseinandersetzung mit MOF bildet auch die betriebliche Fehlerkultur. Ziel ist ein Wandel in den Köpfen der Beteiligten. In vielen Organisationen führt die systematische Fehlerreflexion noch immer ein Schattendasein. Im Vordergrund steht die nachträgliche Fehlerbeseitigung und weniger die zukünftige Vermeidung gleicher oder ähnlich gelagerter Vorkommnisse. Dieses Denken ist jedoch teuer. Es führt dazu, dass zwar Fehler, nicht aber deren Ursachen behoben werden. Das erneute Auftreten gleicher oder ähnlicher Fehler ist so nur eine Frage der Zeit. Gerade in EVU muss ein Betriebsklima herrschen, in dem es erlaubt ist, Fehler offen anzusprechen und zu thematisieren, ohne dass auf Personen, die sich fehlerhaft verhalten haben, „mit Fingern gezeigt“ wird. Eine strafende Fehlerkultur beinhaltet das Risiko, dass Fehler verschwiegen und vertuscht, schlimmstenfalls wegen mangelnder Kommunikation sogar wiederholt werden.

So kann sich eine ausprägte Fehlerkultur mit wirkungsvollen Tools und Methoden entwickeln, die darauf abzielen, Fehler und Vorkommnisse zu identifizieren und dauerhaft zu verhindern oder zu beherrschen. Zugleich soll mit diesen Instrumenten das Fehlerbewusstsein geschärft und Lerneffekte bei den Mitarbeitern erreicht werden. Fehler gelten als Erkenntnisgewinn.