MOF/ Human Factors – Menschliche und organisatorische Faktoren verstehen und beherrschen

Das Thema MOF und insbesondere der Faktor Mensch wurde im Eisenbahnwesen lange Zeit nicht so intensiv berücksichtigt wie in anderen Branchen. In der zivilen Luftfahrt hat die strukturierte Auseinandersetzung mit Human Factors bereits in den frühen 1970er Jahren begonnen. Dennoch bedurfte es einiger schwerer Flugzeug-Unglücke (z.B. den Teneriffa-Crashs zweier vollbesetzter Jumbo-Jets im Jahr 1977) , um aus den bereits vorliegenden Erkenntnissen (Human Errors) flächendeckend Konsequenzen zu ziehen. Seit den 1980er Jahren sind periodisch zu wiederholende Human Factors-Trainings weltweit gesetzlicher Standard in der Luftfahrt. Die Anwendung von Human Factors Trainings- und Arbeitskonzepten trägt dazu bei, dass die Luftfahrt heute als Hochleistungsorganisation erfolgreich ist und als solche in der Öffentlichkeit wahrgenommen wird. Keine andere Branche kann niedrigere Fehlerquoten aufweisen.

Auch das Eisenbahnwesen wurde von diesen Erkenntnissen und Bemühungen geprägt. Seit den späten 1990er Jahren erlebt das Interesse an MOF einen Aufschwung im Eisenbahnwesen. Flächendeckende Verbreitung gewannen entsprechende Aktivitäten durch die Einführung neuer EU Vorgaben zum Sicherheitsmanagement in 2016 und 2018.

Auf der fachlich-technischen Ebene zwangen die fortschreitende Automatisierung und Digitalisierung im Eisenbahnwesen zu einer stärkeren Auseinandersetzung mit den MOF. Denn die Arbeitswelten veränderten sich durch Einführung neuer Systeme und mehr überwachenden Tätigkeiten für z. B. Lokführer und Fahrdienstleister. Neben neuen Technologien und einem veränderten Aufgabenfeld rückten leider auch Unfälle das Bewusstsein für MOF in den Vordergrund. 

Die MOF oder auch Human Factors Trainings haben zum Ziel, die Erkenntnisse, die zum Verständnis von menschlichen Fehlern (Human Errors) beitragen, bei den handelnden Personen auf allen betrieblichen Ebenen zu thematisieren. Auf diese Weise werden zugleich mittelbare und unmittelbare Ursachen und Folgen von Human Errors aufgezeigt und damit eine sicherere und effektivere Arbeitsdurchführung ermöglicht. Die 12 größten menschlichen Gefahren (Dirty Dozen), die eine fehlerhafte Arbeitsausführung und weitere Ursachen zu Human Errors finden Sie in folgendem Beitrag.

Ziel ist es daher, auch weniger offensichtliche Fehler in das Bewusstsein der Mitarbeiter zu rücken, um mittels Reduzierung der kleinen Fehler auch die Großen zu verhindern (Eisberg Modell). Dazu ist einerseits ein Mitarbeiterbewusstsein zu schärfen, vor allem aber auch eine Betriebsorganisation zu etablieren, die:

• dem menschlichen Leistungsvermögen, den Fähigkeiten und Grenzen Rechnung trägt,
• über Strukturen im Rahmen der Arbeitsausführung verfügt, die in der Lage sind, menschliches Fehlverhalten (Human Errors) zu minimieren,
• über Trainings- bzw. Weiterbildungsstrukturen verfügt, die das Bewusstsein für das Themenfeld „Faktor Mensch“ schärfen und so auch etwaige Schwächen in den zuvor genannten Mechanismen sichtbar machen.

MOF Schulungen sind sinnvoll für sämtliches Personal, das mit seinen Entscheidungen Einfluss auf die Betriebstüchtigkeit nimmt. Hierzu zählen auch die Führungskräfte wie Geschäftsführer (Accountable Manager), Produktionsleiter, Schichtleiter sowie administratives Personal wie Planer, Ingenieure, Personal des Qualitätsmanagements und das Produktionspersonal in der Eisenbahnherstellung und -instandhaltung.

Im betrieblichen Alltag der meisten Unternehmen und Behörden endet Fehlverhalten glücklicherweise in der Regel unspektakulär und findet jenseits der Öffentlichkeit statt. Diese kleineren Fehler kennt jeder von uns: ein Auftrag wurde nicht oder zu spät bearbeitet, eine Kundenzusage wurde vergessen, ein Lieferant wurde nicht beauftragt oder intern wichtige Nachrichten nicht rechtzeitig weitergeleitet. Solche Fehler kosten Zeit und Geld. Zudem können sie die Kundenzufriedenheit verschlechtern und bei Wiederholungen die eigene Reputation verschlechtern. Dies ist umso ärgerlicher, da die meisten Vorkommnisse leicht vermeidbar sind.

Um die Folgen technischer und menschlicher Fehler zu reduzieren und so zu einer Verbesserung von Prozessstabilität und der Leistungsfähigkeit der gesamten Organisation beizutragen, sollten Human Factors Aktivitäten darauf ausgerichtet sein:

• das Arbeitsumfeld auf die Bedürfnisse des Mitarbeiters auszurichten,
• die Aufgaben und Verantwortlichkeiten zwischen den Mitarbeitern untereinander wie auch zwischen Mensch und Maschine eindeutig und transparent zu verteilen und dabei zugleich
• die Risiken an den Schnittstellen zu identifizieren und für die Mitarbeiter in ihrem Arbeitsumfeld sichtbar zu machen.

Solche Maßnahmen leisten einen wirksamen Beitrag dazu, Organisationen erfolgreicher und fehlerresistenter zu gestalten. Betriebe etablieren mittels systematischer Human Factors Maßnahmen leistungsfähige Schutzmechanismen, um Vorkommnisse und „Abstürze“ zu verhindern. Im Rahmen des Schweizer-Käse-Modells wird dieser Wirkungsmechanismus visualisiert. Die Organisationsstruktur mit ihren unterschiedlichen Ebenen wird darin durch Käsescheiben dargestellt, während die Systemschwächen durch die Käselöcher symbolisiert sind. Mit den von SchienenImpulse angebotenen Methoden und Tools können Organisationen die Mängel in ihren Organisationsstrukturen reduzieren und somit die Löcher im Schweizer-Käse-Modell stopfen.